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\lhead{Firma ABC}\chead{}\rhead{Abteilung XYZ}
\lfoot{}\cfoot{}\rfoot{}
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\begin{document}
\section*{Anforderung eines Gruppenschlüssels}
\begin{Form}
\begin{tabular}{|rl|}
\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Mitarbeiter}}\\
&\\*[-0.9em]Vorname:&%
\TextField[name=vorname,width=20em]{}\\
&\\*[-0.9em]Name:&%
\TextField[name=name,width=20em]{}\\
&\\*[-0.9em]Abteilung:&%
\ChoiceMenu[{}={},name=abt,width=20em,popdown=true]{}{%
Verkauf=v,Fertigung=f,Service=s}\\
&\\*[-0.9em]\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Zeitdauer}}\\
&\\*[-0.9em]Zeitraum:&%
\ChoiceMenu[name=zeit,width=20em,popdown=true]{}{%
befristet=b,unbefristet=u}\\
&\\*[-0.9em]von:&%
\TextField[name=von,width=10em]{}\\
&\\*[-0.9em]bis:&%
\TextField[name=bis,width=10em]{}\\
&\\*[-0.9em]\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Zu schließende Türen}}\\
&\\*[-0.9em]Haustür:&%
\CheckBox[name=ht,width=1.2em]{}\\
&\\*[-0.9em]Etage 1:&%
\CheckBox[name=e1,width=1.2em]{}\\
&\\*[-0.9em]Etage 2:&%
\CheckBox[name=e2,width=1.2em]{}\\
&\\
\hline
\end{tabular}
\end{Form}
\end{document}