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\lhead{Firma ABC}\chead{}\rhead{Abteilung XYZ}
\lfoot{}\cfoot{}\rfoot{}
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\begin{document}
\section*{Anforderung eines Gruppenschlüssels}
\begin{Form}
\begin{tabular}{|rl|}
\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Mitarbeiter}}\\
Vorname:&%
\TextField[name=vorname]{}\\
Name:&%
\TextField[name=name]{}\\
Abteilung:&%
\ChoiceMenu[name=abt]{}{%
Verkauf=v,Fertigung=f,Service=s}\\
\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Zeitdauer}}\\
Zeitraum:&%
\ChoiceMenu[name=zeit]{}{%
befristet=b,unbefristet=u}\\
von:&%
\TextField[name=von]{}\\
bis:&%
\TextField[name=bis]{}\\
\hline
&\\*[-0.9em]\multicolumn{2}{|c|}{\textbf{Zu schließende Türen}}\\
Haustür:&%
\CheckBox[name=ht,width=1.2em]{}\\
Etage 1:&%
\CheckBox[name=e1,width=1.2em]{}\\
Etage 2:&%
\CheckBox[name=e2,width=1.2em]{}\\
\hline
\end{tabular}
\end{Form}
\end{document}